📋 목차

교통사고나 상해사고로 대인보험금을 청구할 때, 급여와 비급여를 제대로 구분해서 청구하지 못하면 수백만원의 손해를 볼 수 있어요. 실제로 많은 피해자들이 이 차이를 몰라서 정당한 보상을 받지 못하고 있답니다. 오늘은 보험회사가 알려주지 않는 급여·비급여 구분 청구의 모든 노하우를 공개할게요! 💡

 

특히 2025년부터 변경된 보험금 지급 기준과 함께, 실제 사례를 통해 어떻게 하면 최대한의 보상을 받을 수 있는지 자세히 알아보도록 해요. 제가 생각했을 때 이 정보만 제대로 알아도 보험금 청구 과정에서 당황하지 않고 똑똑하게 대처할 수 있을 거예요.

💊 건강보험 급여와 비급여 기본 개념

건강보험 급여항목은 국민건강보험공단에서 정한 기준에 따라 보험 적용을 받는 의료 서비스를 말해요. 쉽게 말해서 병원비 영수증에서 '급여'라고 표시된 부분이 바로 이거예요. 환자가 실제로 부담하는 비용은 전체 진료비의 20~60% 정도만 내면 되고, 나머지는 건강보험공단이 부담하죠.

 

급여항목에는 기본 진찰료, 입원료, 검사료, 수술료, 처치료 등이 포함돼요. 예를 들어 X-ray 촬영, 기본 혈액검사, 일반 주사치료, 물리치료 등이 대표적인 급여항목이랍니다. 이런 항목들은 보험회사에서도 100% 보상해주는 것이 원칙이에요.

 

반면 비급여항목은 건강보험이 적용되지 않아 환자가 100% 부담해야 하는 항목이에요. MRI, CT, 초음파검사, 도수치료, 특수재료비, 상급병실료 차액 등이 여기에 해당해요. 이런 비급여항목은 병원마다 가격이 천차만별이라 같은 MRI를 찍어도 A병원은 30만원, B병원은 50만원을 받기도 한답니다.

 

특히 교통사고 환자의 경우 비급여 진료를 많이 받게 되는데, 이때 보험회사는 '과잉진료'라며 삭감하려고 해요. 하지만 의사가 필요하다고 판단한 검사와 치료는 정당한 보상을 받을 권리가 있답니다! 😤

📊 급여·비급여 항목 비교표

구분	급여항목	비급여항목
환자부담률	20~60%	100%
보험회사 보상	전액보상 원칙	약관 한도내 보상
주요 항목	진찰료, 입원료, 기본검사	MRI, 도수치료, 특진료

 

2025년 기준으로 건강보험 보장성이 확대되면서 일부 비급여항목이 급여로 전환되고 있어요. 척추 MRI, 뇌 MRI 등이 특정 조건하에 급여 적용을 받게 되었죠. 이런 변화를 잘 알고 있으면 보험금 청구시 유리한 위치를 점할 수 있어요.

 

급여와 비급여의 구분이 중요한 이유는 보험회사의 지급 기준이 다르기 때문이에요. 급여항목은 건강보험심사평가원의 기준을 따르지만, 비급여는 보험약관과 의학적 타당성을 기준으로 심사하거든요. 그래서 같은 치료라도 급여냐 비급여냐에 따라 보상금액이 크게 달라질 수 있답니다.

 

병원에서 진료를 받을 때는 반드시 급여/비급여 내역이 구분된 영수증을 받아두세요. 나중에 보험금 청구할 때 이 영수증이 가장 중요한 증빙서류가 된답니다. 특히 비급여 항목은 상세내역서까지 함께 받아두는 것이 좋아요! 📝

 

많은 분들이 모르시는 팁인데, 한방치료도 일부는 급여 적용을 받아요. 침, 뜸, 부항, 한약(보험한약) 등이 급여항목에 포함되죠. 다만 추나요법이나 약침은 대부분 비급여라서 별도로 청구해야 한답니다.

📄 대인보험금 청구 서류 준비 가이드

대인보험금을 청구하려면 먼저 필수 서류부터 빠짐없이 준비해야 해요. 가장 기본이 되는 서류는 보험금청구서, 사고확인서(교통사고의 경우), 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서예요. 이 5가지만 있어도 기본적인 청구는 가능하답니다.

 

진단서는 반드시 '상해진단서'를 발급받으세요. 일반 진단서보다 비싸긴 하지만(보통 2~3만원), 상해 부위와 정도가 자세히 기록되어 있어서 보험금 산정에 유리해요. 특히 향후 후유장해 청구를 대비해서라도 초진 진단서는 꼭 상해진단서로 받아두는 게 좋아요.

 

진료비영수증과 세부내역서는 병원 원무과에서 발급받을 수 있어요. 요즘은 대부분 전산으로 처리되어서 금방 받을 수 있죠. 중요한 건 급여/비급여가 명확히 구분된 영수증을 받는 거예요. 간혹 통합영수증만 주는 병원이 있는데, 이럴 땐 따로 요청해서 구분된 영수증을 받아야 해요.

 

약국에서 조제받은 약값도 빠뜨리지 마세요! 처방전과 약제비 영수증을 함께 제출하면 약값도 보상받을 수 있어요. 의외로 많은 분들이 약값 청구를 빠뜨리는데, 장기 치료시 약값만 해도 수십만원이 나올 수 있답니다. 💊

📋 청구 서류 체크리스트

서류명	발급처	주의사항
보험금청구서	보험회사 양식	본인 서명 필수
상해진단서	병원	진단명, 치료기간 확인
진료비영수증	병원 원무과	급여/비급여 구분 필수
초진차트	병원	사고 경위 기재 확인

 

MRI나 CT 같은 고가 검사를 받았다면 검사결과지와 판독소견서도 함께 제출하세요. 보험회사에서 '불필요한 검사'라고 주장할 때 의학적 필요성을 입증하는 중요한 자료가 된답니다. 실제로 판독소견서 하나로 삭감됐던 MRI 비용을 전액 인정받은 사례도 많아요.

 

입원치료를 받았다면 입퇴원확인서와 간호기록지도 준비하세요. 특히 간호기록지에는 환자의 상태 변화가 자세히 기록되어 있어서, 입원 필요성을 증명하는 데 큰 도움이 돼요. 보험회사가 '과잉입원'이라고 주장할 때 반박 자료로 활용할 수 있죠.

 

한방치료를 받았다면 한방진료확인서와 한약처방전을 받아두세요. 양방과 한방을 병행 치료한 경우 각각의 영수증을 모두 준비해야 해요. 간혹 한방치료는 인정 안 된다고 생각하시는 분들이 있는데, 의학적으로 필요한 치료라면 당연히 보상받을 수 있답니다! 🏥

 

서류 준비할 때 꿀팁 하나 더! 병원 방문 일자별로 영수증을 정리해두면 나중에 청구할 때 편해요. 엑셀이나 메모장에 날짜, 병원명, 진료내용, 금액을 간단히 정리해두면 보험금 신청서 작성할 때 실수를 줄일 수 있어요.

🏥 급여항목 청구시 필수 체크사항

급여항목을 청구할 때 가장 중요한 건 본인부담금을 정확히 계산하는 거예요. 병원 영수증을 보면 '급여 본인부담금'이라고 표시된 부분이 있는데, 이 금액이 바로 여러분이 실제로 낸 돈이에요. 보험회사는 이 본인부담금을 기준으로 보상금을 산정한답니다.

 

외래 진료의 경우 본인부담률이 의원급 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%로 다르게 적용돼요. 같은 치료를 받아도 어느 병원에서 받느냐에 따라 본인부담금이 달라지는 거죠. 그래서 가벼운 치료는 동네 의원에서, 정밀검사는 큰 병원에서 받는 게 경제적이에요.

 

입원 진료는 본인부담률이 20%로 동일해요. 다만 식대는 50%를 본인이 부담해야 하고, 상급병실료 차액은 비급여로 분류돼요. 6인실 이하 일반병실은 급여 적용되지만, 2인실이나 1인실을 사용하면 차액을 본인이 부담해야 한답니다.

 

물리치료나 재활치료도 급여항목이 많아요. 온열치료, 전기치료, 운동치료 등은 대부분 급여 적용을 받죠. 하지만 하루에 받을 수 있는 급여 횟수가 정해져 있어서, 그 이상은 비급여로 처리돼요. 예를 들어 물리치료는 하루 2회까지만 급여 인정이 되는 식이죠. 🏃‍♂️

💉 주요 급여항목 보상 기준

치료항목	급여기준	보상범위
물리치료	1일 2회	본인부담금 전액
주사치료	의학적 필요시	본인부담금 전액
X-ray	부위별 제한	본인부담금 전액
혈액검사	기본검사 급여	본인부담금 전액

 

급여 의약품도 놓치지 마세요! 진통제, 소염제, 항생제 등 대부분의 기본 약물은 급여 적용을 받아요. 다만 비타민제나 영양제 같은 건 비급여로 분류되니 주의하세요. 약국에서도 급여/비급여 구분된 영수증을 받을 수 있으니 꼭 요청하세요.

 

수술을 받았다면 수술료와 마취료도 대부분 급여예요. 다만 수술에 사용되는 특수재료나 고가 의료기기 사용료는 비급여인 경우가 많아요. 수술 전에 급여/비급여 항목을 미리 확인하고, 선택 가능한 부분은 급여 재료를 사용하도록 요청하는 것도 방법이에요.

 

급여항목 청구시 실수하기 쉬운 부분이 산정특례 적용이에요. 중증질환이나 희귀질환은 본인부담률이 5~10%로 낮아지는데, 이걸 모르고 일반 본인부담률로 청구하면 손해를 보게 돼요. 사고로 인한 부상이 산정특례에 해당하는지 병원에 꼭 확인해보세요! 💡

 

급여항목은 건강보험공단에서 정한 수가 기준이 있어서 병원마다 가격이 거의 같아요. 그래서 보험회사도 급여항목에 대해서는 잘 삭감하지 않죠. 하지만 진료 횟수나 기간이 과도하다고 판단되면 삭감할 수 있으니, 의사 소견서를 통해 치료 필요성을 입증하는 게 중요해요.

💰 비급여항목 보상받는 스마트한 방법

비급여항목은 보험회사와 분쟁이 가장 많이 발생하는 부분이에요. 특히 MRI, CT, 초음파 같은 고가 검사나 도수치료, 체외충격파 같은 비급여 치료를 받았을 때 '과잉진료'라며 삭감하려는 경우가 많죠. 하지만 의학적으로 필요한 검사와 치료라면 당연히 보상받아야 해요!

 

MRI 검사의 경우, 단순 X-ray로 확인이 어려운 연부조직 손상이나 인대 파열을 진단하기 위해 꼭 필요해요. 보험회사가 'X-ray만으로 충분하다'고 주장한다면, 의사 소견서를 통해 MRI 검사의 필요성을 명확히 하세요. 실제로 교통사고 후 목 통증이 지속되는 경우 경추 MRI는 필수 검사로 인정받고 있어요.

 

도수치료는 최근 가장 논란이 많은 비급여항목이에요. 1회당 10~15만원씩 하는 고가 치료라 보험회사에서 인정을 잘 안 하려고 하죠. 하지만 근골격계 질환에 효과적인 치료법으로 의학적 근거가 충분해요. 다만 주 2~3회, 총 20회 이내로 받는 것이 일반적인 기준이에요.

 

체외충격파치료(ESWT)도 비급여 치료 중 하나예요. 석회성 건염이나 족저근막염 같은 질환에 효과적이죠. 보통 3~5회 정도 시행하는데, 1회당 5~10만원 정도 해요. 보험회사에서 인정하지 않으려 하면 치료 전후 영상검사 결과를 비교해서 호전된 부분을 입증하는 게 중요해요. 💪

🔍 비급여 치료 인정 기준

치료명	일반적 인정 횟수	평균 비용
도수치료	20회 이내	회당 10~15만원
체외충격파	3~5회	회당 5~10만원
프롤로테라피	5~10회	회당 10~20만원
신경차단술	3~5회	회당 15~30만원

 

프롤로테라피(증식치료)는 인대나 힘줄 손상에 효과적인 주사치료예요. 포도당이나 자가혈소판을 주입해서 조직 재생을 촉진하는 치료법이죠. 비급여라 비싸지만, 만성 통증이나 인대 손상에는 확실한 효과가 있어요. 의사 소견서에 치료 필요성을 명확히 기재받으면 보험 인정받기 수월해요.

 

한방 비급여 치료도 있어요. 약침, 봉침, 추나요법 등이 대표적이죠. 특히 추나요법은 2019년부터 일부 급여화되었지만, 복잡추나는 여전히 비급여예요. 한방치료는 양방치료와 병행하면 시너지 효과가 있으니, 필요하다면 적극적으로 받으시되 영수증은 꼭 구분해서 받으세요.

 

비급여 영수증을 받을 때는 상세내역을 꼭 확인하세요! '비급여 진료비' 하나로 뭉뚱그려진 영수증은 보험회사에서 인정 안 할 가능성이 높아요. 각 항목별로 명칭, 코드, 단가, 수량이 명시된 상세내역서를 요구하세요. 이게 있어야 보험회사도 함부로 삭감할 수 없답니다. 📑

 

비급여항목 청구시 팁을 하나 더 드리자면, 병원에서 비급여 동의서를 작성할 때 사진을 찍어두세요. 나중에 보험회사가 '불필요한 치료'라고 주장할 때, 환자가 충분한 설명을 듣고 동의했다는 증거가 되거든요. 특히 고가의 비급여 치료일수록 이런 증빙이 중요해요!

⚖️ 과실비율에 따른 보험금 계산법

교통사고 보험금은 과실비율에 따라 크게 달라져요. 많은 분들이 '내 과실이 30%면 보험금도 30% 깎인다'고 생각하시는데, 실제로는 더 복잡한 계산 과정을 거친답니다. 과실상계와 책임보험 한도, 자기부담금 등을 모두 고려해야 정확한 보험금을 산출할 수 있어요.

 

예를 들어 총 치료비가 500만원이고 과실비율이 피해자 20%, 가해자 80%인 경우를 볼게요. 단순 계산으로는 400만원(500만원×80%)을 받을 것 같지만, 실제로는 건강보험 적용 여부, 급여/비급여 구분, 기왕증 여부 등을 따져봐야 해요. 게다가 가해자 보험사의 대인배상 한도도 확인해야 하죠.

 

과실비율이 애매한 경우 보험회사끼리 다투느라 합의가 늦어지기도 해요. 이럴 때는 '선지급 후정산' 제도를 활용하세요. 일단 치료비를 먼저 지급받고, 나중에 과실비율이 확정되면 정산하는 방식이에요. 급한 치료비 때문에 고민이라면 이 제도를 적극 활용하는 게 좋아요.

 

쌍방과실 사고의 경우 더 복잡해져요. 양쪽 모두 피해자이면서 가해자가 되는 거죠. 이때는 각자의 손해액에서 상대방 과실비율만큼을 보상받게 돼요. 예를 들어 A의 손해 300만원(과실 40%), B의 손해 200만원(과실 60%)이면, A는 180만원(300×60%), B는 80만원(200×40%)을 받게 되는 식이에요. 🔄

📊 과실비율별 보험금 계산 예시

과실비율	치료비 500만원 기준	실제 수령액
0:100 (무과실)	500만원	500만원
20:80	400만원	380~400만원
50:50	250만원	230~250만원
70:30	150만원	130~150만원

 

12대 중과실 사고는 과실비율 산정이 달라져요. 신호위반, 중앙선 침범, 음주운전 등 12대 중과실에 해당하면 가해자 과실이 100%가 되거나 최소 80% 이상으로 인정돼요. 피해자 입장에서는 유리하지만, 가해자가 12대 중과실임을 입증해야 하므로 블랙박스 영상이나 목격자 진술을 확보하는 게 중요해요.

 

보행자 사고는 특별히 보호받아요. 횡단보도 사고의 경우 보행자 과실이 있어도 최대 30~40% 정도만 인정되고, 어린이나 노약자는 더 보호받죠. 특히 어린이보호구역(스쿨존)에서는 운전자 과실이 거의 100%로 인정돼요. 보행자 사고를 당했다면 이런 특례 규정을 꼭 확인하세요!

 

과실비율에 불만이 있다면 '손해배상심의위원회'에 조정 신청을 할 수 있어요. 금융감독원 산하 기관으로 공정한 심사를 받을 수 있죠. 다만 신청 후 결과가 나오기까지 2~3개월 걸리니, 급한 치료비는 먼저 해결하고 진행하는 게 좋아요. 변호사 선임 없이도 신청 가능하니 부담 갖지 마세요! ⚖️

 

과실비율 다툼이 있을 때 꿀팁! 경찰 사고조사서를 꼭 확인하세요. 초기 과실 판단의 근거가 되는 중요한 자료예요. 만약 사실과 다른 부분이 있다면 이의신청을 통해 정정할 수 있어요. 특히 블랙박스 영상이 있다면 반드시 제출해서 정확한 사고 경위를 밝히는 게 중요해요.

🚨 청구시 자주 놓치는 실수와 해결책

보험금 청구할 때 가장 많이 하는 실수가 청구 기한을 놓치는 거예요. 보험금 청구권은 3년이 지나면 소멸돼요. '나중에 한 번에 청구하지 뭐' 하다가 시효가 지나버리면 한 푼도 못 받게 되죠. 특히 소액 치료비일수록 미루다가 잊어버리기 쉬우니 주의하세요!

 

두 번째 실수는 구상금 청구를 모르고 넘어가는 거예요. 내 과실이 있는 사고라도 상대방 과실 비율만큼은 보상받을 권리가 있어요. 예를 들어 내 과실 70%라도 상대방 과실 30%에 해당하는 금액은 청구할 수 있죠. 이걸 모르고 포기하는 분들이 의외로 많아요.

 

향후치료비 청구를 빠뜨리는 것도 흔한 실수예요. 현재 치료가 끝났어도 의사가 '향후 추가 치료가 필요할 것으로 예상된다'는 소견을 써준다면, 향후치료비도 미리 받을 수 있어요. 특히 수술이 예정된 경우나 장기 재활이 필요한 경우 꼭 청구하세요.

 

개인보험과 자동차보험을 중복 청구하지 않는 것도 문제예요. 실손의료보험이 있다면 자동차보험과 별도로 청구할 수 있어요. 다만 실손보험으로 먼저 청구하면 자동차보험에서 그만큼 차감되니, 자동차보험을 먼저 청구하고 부족한 부분을 실손으로 보충하는 게 유리해요. 💸

⚠️ 보험금 청구 실수 방지 체크리스트

흔한 실수	해결 방법	주의사항
청구시효 경과	즉시 청구 습관화	3년 시효 확인
서류 미비	체크리스트 활용	원본 보관 필수
과소 청구	전문가 상담	청구 가능 항목 확인
중복보험 미청구	보유 보험 전체 확인	청구 순서 중요

 

휴업손해 청구를 놓치는 분들도 많아요. 직장인이라면 병가 기간 동안의 급여 손실을, 자영업자라면 영업 손실을 청구할 수 있어요. 소득금액증명원, 사업자등록증, 부가세 신고서 등을 준비하면 돼요. 주부도 가사노동에 대한 휴업손해를 인정받을 수 있으니 포기하지 마세요!

 

위자료 청구도 잊기 쉬운 항목이에요. 상해등급 12급 이상이면 위자료를 청구할 수 있어요. 금액은 상해등급과 과실비율에 따라 달라지는데, 보통 수십만원에서 수백만원까지 받을 수 있죠. 정신적 고통에 대한 정당한 보상이니 꼭 청구하세요.

 

보험회사의 부당한 삭감에 그냥 동의하는 것도 문제예요. 보험회사가 '이 치료는 사고와 무관하다', '과잉진료다' 라고 주장해도 바로 수긍하지 마세요. 의사 소견서를 받아서 반박하고, 필요하다면 금융감독원에 민원을 제기하세요. 정당한 권리를 지키는 건 떼쓰는 게 아니에요! 😠

 

마지막으로 합의를 너무 서두르는 것도 실수예요. 보험회사는 빨리 합의하려고 압박하지만, 치료가 완전히 끝나고 후유증 여부를 확인한 후 합의하는 게 안전해요. 특히 '향후 일체의 민형사상 책임을 묻지 않는다'는 포기각서는 신중하게 검토하고 서명하세요. 나중에 후유장해가 발생해도 추가 보상을 받기 어려워져요.

❓ FAQ

Q1. 건강보험 급여항목과 비급여항목의 가장 큰 차이점은 무엇인가요?

 

A1. 급여항목은 건강보험이 적용되어 환자가 20~60%만 부담하고 나머지는 건강보험공단이 지원하는 항목이에요. 반면 비급여는 건강보험 적용이 안 되어 환자가 100% 부담해야 하죠. 보험금 청구시 급여는 본인부담금만, 비급여는 전액을 청구할 수 있어요.

 

Q2. 대인보험금 청구시 꼭 변호사를 선임해야 하나요?

 

A2. 경미한 사고나 과실이 명확한 경우는 직접 처리해도 충분해요. 하지만 중상해 사고, 과실 다툼이 있는 경우, 후유장해가 예상되는 경우는 전문가 도움을 받는 게 유리해요. 변호사 수임료보다 추가로 받을 보험금이 더 클 수 있거든요.

 

Q3. 병원에서 비급여 치료를 권하는데 꼭 받아야 하나요?

 

A3. 의사가 의학적으로 필요하다고 판단한 치료라면 받는 게 좋아요. 다만 비용 부담이 크다면 급여 대체 치료가 있는지 물어보세요. 비급여 치료를 받았다면 반드시 상세내역서와 의사 소견서를 받아두어야 보험 청구시 유리해요.

 

Q4. 교통사고 후 한방치료도 보험금 청구가 가능한가요?

 

A4. 네, 가능해요! 침, 뜸, 부항은 급여항목이고, 추나요법도 일부 급여화되었어요. 약침이나 한약은 대부분 비급여지만 의학적 필요성이 인정되면 보상받을 수 있어요. 양한방 협진도 인정되니 필요하면 병행 치료 받으세요.

 

Q5. 과실비율 70:30인데 치료비를 어떻게 청구해야 하나요?

 

A5. 본인 과실이 70%라면 상대방 보험사에 30%를 청구하고, 나머지 70%는 본인의 자동차보험(자손/자상) 또는 실손의료보험으로 청구할 수 있어요. 양쪽 모두에게 청구 가능하니 포기하지 마세요!

 

Q6. MRI 검사비용을 보험회사가 인정 안 한다고 하는데 어떻게 해야 하나요?

 

A6. 의사 소견서에 MRI 검사의 필요성을 명확히 기재받으세요. 'X-ray상 이상 소견은 없으나 지속적인 통증으로 연부조직 손상 확인을 위해 MRI 필요' 같은 구체적인 소견이 있으면 대부분 인정받을 수 있어요.

 

Q7. 도수치료 20회를 받았는데 보험회사가 10회만 인정한다고 해요.

 

A7. 치료 경과 기록과 호전도를 입증하는 자료를 제출하세요. 초기 평가서와 중간 평가서를 비교해서 개선 효과를 보여주면 추가 인정받을 수 있어요. 필요시 재활의학과 전문의 소견서를 받는 것도 방법이에요.

 

Q8. 휴업손해는 어떻게 계산하고 청구하나요?

 

A8. 급여소득자는 (월급여 ÷ 30일) × 휴업일수로 계산해요. 소득금액증명원, 재직증명서, 급여명세서를 준비하세요. 자영업자는 부가세신고서나 소득금액증명원을 기준으로 일 소득을 산정해요. 주부도 통계청 기준 일용노임으로 청구 가능해요.

 

Q9. 상급병실료 차액도 보험금 청구가 되나요?

 

A9. 의학적으로 필요한 경우는 인정돼요. 감염 위험, 안정 필요, 중환자실 부족 등의 사유가 있다면 2~3인실 정도는 인정받을 수 있어요. 의사 소견서에 상급병실 사용 필요성을 명시받는 게 중요해요.

 

Q10. 향후치료비는 언제 청구할 수 있나요?

 

A10. 현재 치료 종결 시점에 의사가 '향후 수술 필요' 또는 '지속적 치료 필요' 소견을 내면 청구 가능해요. 임플란트, 흉터 제거술, 금속 제거술 등이 대표적이죠. 견적서와 의사 소견서를 준비하면 미리 받을 수 있어요.

 

Q11. 실손보험과 자동차보험 중 어느 것을 먼저 청구해야 유리한가요?

 

A11. 자동차보험을 먼저 청구하는 게 유리해요! 자동차보험으로 최대한 보상받고, 부족한 부분을 실손으로 보충하세요. 실손을 먼저 쓰면 자동차보험에서 차감되고, 실손 보험료도 오를 수 있어요.

 

Q12. 보험회사가 기왕증을 이유로 보험금을 삭감한다고 하는데?

 

A12. 기왕증이 있어도 사고로 악화되었다면 보상받을 수 있어요. 사고 전후 의료기록을 비교해서 악화된 부분을 입증하세요. 기왕증 기여도는 보통 20~30% 정도만 인정되니, 과도한 삭감은 거부하세요.

 

Q13. 위자료는 누구나 받을 수 있나요?

 

A13. 맥브라이드 장해율 기준 상해 12급 이상이면 청구 가능해요. 골절, 인대 파열 등 대부분의 상해가 해당돼요. 과실비율에 따라 금액이 조정되지만, 무과실이면 12급도 80만원 정도 받을 수 있어요.

 

Q14. 치료 중인데 보험회사가 치료 종결하라고 압박해요.

 

A14. 의사가 계속 치료가 필요하다고 판단한다면 종결할 필요 없어요! 치료 필요성에 대한 의사 소견서를 받아서 제출하세요. 보험회사 압박에 굴복해서 섣불리 합의하면 나중에 후회할 수 있어요.

 

Q15. 진단서 발급 비용도 보험금 청구가 되나요?

 

A15. 네, 가능해요! 보험금 청구를 위해 발급받은 진단서, 진료확인서, 소견서 등의 발급 비용은 모두 청구할 수 있어요. 영수증을 꼭 보관하세요. 의외로 이것도 놓치는 분들이 많아요.

 

Q16. 체외충격파 치료비가 너무 비싼데 꼭 필요한가요?

 

A16. 석회성 건염, 족저근막염 등 특정 질환에는 효과적이에요. 하지만 모든 근골격계 질환에 필요한 건 아니에요. 물리치료나 주사치료로 호전이 없을 때 고려하세요. 3~5회 정도가 적정 횟수예요.

 

Q17. 프롤로테라피와 DNA 주사의 차이점은?

 

A17. 프롤로테라피는 포도당 등을 주입해 조직 재생을 유도하는 치료예요. DNA 주사(PDRN)는 연어에서 추출한 성분으로 조직 재생을 돕죠. 둘 다 비급여이고 효과는 비슷하지만, DNA 주사가 더 비싸요. 의사와 상담 후 선택하세요.

 

Q18. 교통사고 후 PTSD 치료비도 청구 가능한가요?

 

A18. 네, 가능해요! 정신건강의학과 진료와 상담 치료비를 청구할 수 있어요. 사고와의 인과관계를 입증하는 진단서가 필요해요. 약물치료비와 심리상담료 모두 인정되니 치료받으세요.

 

Q19. 간병비는 어떤 경우에 청구할 수 있나요?

 

A19. 의사가 간병인이 필요하다고 인정한 경우 청구 가능해요. 중상해로 거동이 불편하거나 수술 후 회복기간 등이 해당돼요. 가족 간병도 인정되는데, 1일 5~7만원 정도예요. 간병 확인서를 꼭 받아두세요.

 

Q20. 보험금 지급이 지연되고 있는데 어떻게 해야 하나요?

 

A20. 정당한 사유 없이 3일 이상 지연되면 지연이자를 받을 수 있어요. 10일 이상 지연시 금융감독원에 민원 제기하세요. 보험회사는 민원 평가를 의식하기 때문에 빠르게 처리할 거예요.

 

Q21. 통원치료 교통비도 청구할 수 있나요?

 

A21. 네, 가능해요! 대중교통 이용시 실비, 자가용 이용시 유류비와 주차비를 청구할 수 있어요. 거동 불편으로 택시를 이용했다면 영수증을 보관하세요. 왕복 교통비 모두 인정돼요.

 

Q22. 성형외과 흉터치료도 보험금 청구가 되나요?

 

A22. 사고로 인한 흉터는 치료비 인정돼요! 특히 얼굴, 목 등 노출 부위는 적극적으로 인정해요. 레이저 치료, 흉터 제거술 등이 가능하죠. 사고 직후 사진을 찍어두고, 치료 전후를 비교할 수 있게 기록을 남기세요.

 

Q23. 의료기기 구입비나 대여료도 청구 가능한가요?

 

A23. 의사 처방이 있다면 가능해요! 목발, 휠체어, 보조기 등의 구입비나 대여료를 청구할 수 있어요. 처방전과 영수증을 꼭 보관하세요. 고가 의료기기는 대여가 경제적일 수 있어요.

 

Q24. 한약 처방도 보험금 청구가 되나요?

 

A24. 보험한약(급여)은 당연히 되고, 첩약(비급여)도 의학적 필요성이 인정되면 가능해요. 한의사 처방전과 상세 내역서를 받아두세요. 교통사고 후 어혈 제거 목적의 한약은 대부분 인정돼요.

 

Q25. 개인 병원과 대학병원 중 어디서 치료받는 게 유리한가요?

 

A25. 경증은 개인 병원이 경제적이고, 중증이나 수술이 필요한 경우는 대학병원이 유리해요. 개인 병원은 본인부담률이 낮고 접근성이 좋죠. 대학병원은 진단의 정확성과 보험회사 신뢰도가 높아요.

 

Q26. 치료 기간이 길어지면 보험금이 삭감되나요?

 

A26. 의학적으로 필요한 치료라면 기간과 관계없이 보상받을 수 있어요. 다만 보험회사가 '과잉치료'를 주장할 수 있으니, 주기적으로 경과 기록과 호전도 평가를 받아두세요. 장기 치료의 필요성을 입증하는 게 중요해요.

 

Q27. 과실이 많은 가해자인데도 치료비를 받을 수 있나요?

 

A27. 본인 과실이 크더라도 상대방 과실 비율만큼은 청구 가능해요. 또한 본인의 자동차보험(자손/자상)이나 실손보험으로도 보상받을 수 있어요. 과실이 크다고 치료를 포기하지 마세요!

 

Q28. 보험회사 손해사정사가 병원에 와서 차트를 보겠다고 하는데?

 

A28. 환자 동의 없이는 의료 기록을 열람할 수 없어요. 필요한 부분만 복사해서 제공하는 것은 가능하지만, 전체 차트 열람은 거부할 수 있어요. 불리한 내용이 있을 수 있으니 신중하게 결정하세요.

 

Q29. 12대 중과실 사고 피해자인데 어떤 혜택이 있나요?

 

A29. 가해자 과실이 100% 또는 최소 80% 이상 인정돼요. 형사합의금도 일반 사고보다 높게 받을 수 있고, 모든 치료비와 휴업손해, 위자료를 100% 보상받을 수 있어요. 벌금이나 형사처벌 가능성도 있으니 합의시 유리한 위치예요.

 

Q30. 보험금 합의 후에도 추가 청구가 가능한가요?

 

A30. 일반적으로 '향후 일체 청구하지 않는다'는 합의를 하면 어려워요. 하지만 합의 당시 예상하지 못한 후유장해가 발생하거나, 합의서에 명시되지 않은 항목은 추가 청구 가능할 수 있어요. 합의서 내용을 꼼꼼히 확인하고 서명하세요!

 

⚠️ 면책조항

본 정보는 일반적인 안내 목적으로 제공되며, 개별 사안에 대한 법률적 조언을 대체할 수 없습니다. 보험약관과 관련 법규는 수시로 변경될 수 있으므로, 실제 보험금 청구시에는 해당 보험회사의 약관과 최신 규정을 확인하시기 바랍니다. 구체적인 사안에 대해서는 전문가와 상담하시길 권합니다.

 

✨ 대인보험금 청구의 핵심 정리

대인보험금을 제대로 청구하면 다음과 같은 실질적인 혜택을 받을 수 있어요:

 

• 급여/비급여 구분 청구로 보험금 20~30% 추가 수령 가능

• 놓치기 쉬운 향후치료비, 휴업손해, 위자료까지 빠짐없이 보상

• 의료비 부담 없이 충분한 치료를 받아 완전한 회복 가능

• 보험회사의 부당한 삭감 없이 정당한 보상금 확보

• 복잡한 서류 준비와 청구 과정을 체계적으로 처리

 

실생활에서 교통사고나 상해사고는 누구에게나 일어날 수 있는 일이에요. 이때 급여와 비급여를 정확히 구분해서 청구하는 방법을 알고 있다면, 경제적 부담을 크게 줄이면서도 최상의 치료를 받을 수 있답니다. 특히 비급여 항목에 대한 정당한 보상을 받는 것만으로도 수백만원의 차이가 날 수 있어요. 오늘 알려드린 정보를 잘 활용하셔서, 만약의 사고시 현명하게 대처하시길 바라요! 💪